Tollwut

Übersicht

Erreger

Tollwutvirus, ein Rhabdovirus aus der Familie der Lyssaviren

Vorkommen

Tollwut bei Tieren kommt in vielen Ländern weltweit vor. Deutschland gilt inzwischen als tollwutfrei (Stand 28.09.2008), zuvor kannten wir es als Erkrankung von Wildtieren, insbes. Füchsen. In vielen Ländern der 3. Welt ist die Situation grundlegend anders: Haustiere sind in aller Regel nicht geimpft, so dass die Tollwut im unmittelbaren häuslichen Umfeld vorkommt. Ein Problembewußtsein hierfür ist momentan noch kaum vorhanden.  Zu den meisten menschlichen Infektionen kommt es in Entwicklungsländern, die weltweit höchsten Infektionszahlen finden sich in China und Indien. Wir sehen aber auch eine starke Zunahme der Erkrankung in Osteuropa und da besonders in Russland.

Infektionsweg

Der Mensch infiziert sich hauptsächlich durch Speichelkontakt: nach Belecken von verletzten Hautstellen, durch Biß- oder Kratzverletzungen, oder wenn Speichel des Tieres durch ungewaschene Hände an die Augen-, Nasen-, oder Mundschleimhaut gelangt. Ansteckend ist auch die Inhalation von Viren. Das Virus wird nicht durch Belecken von gesunder Haut übertragen (Schleimhäute sind hingegen auch in unverletztem Zustand durchlässig). Der sicherste Schutz vor Tollwut ist daher eine intakte Haut! Da das Virus zwar empfindlich gegenüber Wärme und Sonnelicht ist, aber widerstandsfähig gegen Kälte und Fäulnis, sind Tierkadaver auch noch nach Wochen infektiös. Die Infektionsrate beim Biss tollwütiger Tiere beträgt 10-20%, der Verlauf der Tollwut ist immer tödlich!

Inkubation

In den meisten Fällen beträgt die Inkubationszeit 1 bis 3 Monate, Tollwut kann aber auch schon nach vier Tagen  oder erst nach einem Jahr ausbrechen. Bei Kindern, die oft ins Gesicht gebissen werden, also ZNS-nah, nachweislich auch schon nach 24 Stunden!

Verlauf

Tollwut ist eine akute Virusenzephalomyelitis, die (von Einzelfallbschreibungen abgesehen) ausnahmslos tödlich endet. Ist das Virus einmal in den Körper gelangt, wandert es entlang der Nervenbahnen ins Rückenmark und von dort ins Gehirn. Hier vermehrt es sich und breitet sich weiter im Organismus aus. Zu den ersten Krankheitszeichen zählen eine gewisse Ängstlichkeit, Kopfschmerzen, Fieber, Unwohlsein und die Veränderung der Wahrnehmung im Bereich der Bißstelle. Gewöhnlich kommt es zu Nervosität, Halluzinationen und einer Aerophobie, in einigen Fällen gefolgt von Angstzuständen vor Wasser (Hydrophobie) aufgrund von Spasmen der Schluckmuskeln. Nach Delirium und Krämpfen tritt wenige Tage nach Krankheitsbeginn der Tod ein. Eine weniger häufige Form, die paralytische Tollwut, ist durch Störungen der Sinnesempfindung, Schwäche, Schmerzen und Paralysen charakterisiert. Gegen Tollwut gibt es keine Behandlungsmöglichkeit. Lediglich die Symptome können durch völlige Ruhe, gedämpftes Licht, Sedierung und Atemhilfe gelindert werden. Da Speichel, Tränen und Urin des Patienten hoch ansteckend sind, muß der Patient isoliert werden.

Passiver Schutz

Bei einer Bißwunde durch ein tollwutverdächtiges Tier muß eine passive Immunglobulingabe mit gleichzeitiger aktiver Impfung erwogen werden.

Impfstoff und Impfprophylaxe

Totimpfstoff zur Injektion auch als hühnereiweißfreier HDC-Impfstoff erhältlich. Moderne Tollwutimpfstoffe werden gut vertragen. Die Häufigkeit leichter Nebenwirkungen (lokale Schmerzen, Rötungen, Schwellungen und Juckreiz) variiert je nach Untersuchung. Gelegentliche stärkere Reaktionen (Unwohlsein, generelle Schmerzen und Kopfschmerzen) wurden sowohl nach intramuskulärer als auch nach intradermaler Impfung beobachtet - schwerwiegende Nebenwirkungen sind bisher mit den modernen Impfstoffen nicht aufgetreten. Insgesamt kann man also sagen, dass die Tollwutimpfung heute zu den verträglichsten Impfungen überhaupt zählt.

Man unterscheidet zwischen der Impfung als Vorsorge (präexpositionell) und der Impfung, die nach Tollwutkontakt (postexpositionell) vorgenommen wird. Die Vorsorgeimpfung besteht für Erwachsene und Kinder aus drei Injektionen in den Oberarmmuskel an den Tagen 0, 7 und 21 oder 28. Der Impfschutz muß bei fortbestehender Gefährdung alle zwei bis fünf Jahre aufgefrischt werden. Nach Kontakt mit einem tollwutverdächtigen Tier muß jeder Mensch geimpft werden - Kontraindikationen gibt es nicht, auch Schwangere sind  angesichts der potetiellen Lebensgefahr zu impfen. Bei Patienten, die bereits über einen Impfschutz verfügen, ist das Erkrankungsrisiko geringer, es sind weniger Impfungen notwendig - vor allem darf dann kein Antiserum verwendet werden! Wer noch nie oder unvollständig geimpft wurde, erhält die vollständige Therapie. Sie besteht aus fünf bis sechs Impfungen sowie aus einer passiven Immunisierung mit einem Antitollwutserum. Bei Kontakt mit Impfflüssigkeiten oder Impfködern wird gleichermaßen verfahren. (siehe auch Merkblatt des Bernhard-Nocht-Institutes im folgenden Abschnitt !).

Beginn des Schutzes ca. 2 Wochen nach der ersten Impfung - Dauer bis 5 Jahre, eine Kontrolle ist über die Bestimmung der Antikörper möglich.

Bemerkungen

Bei Exposition sollte nach der 3. Impfung eine Antikörperbestimmung durchgeführt werden, um die weitere Dosierung ggf. zu erhöhen. Abstand zu anderen Impfungen nicht erforderlich. - Vorsicht: Tollwut endet für den Menschen immer tödlich!

Wegen des tödlichen Verlaufs der Tollwut und und der unter Umständen sehr kurzen Inkubationszeit sind sich Experten darüber einig, dass die Behandlung so schnell wie möglich zu erfolgen hat - allgemein akzeptiert ist dabei ein optimales Zeitfenster von 24 Stunden. Für chirurgische Behandlung, Impfstoffe und Injektionsmaterial ist dabei westlicher Standard zu fordern. Durch eine präexpositionelle Impfung vor der Reise gewinnt man kostbare Zeit für die Suche nach geeigneten Gewebekulturimpfstoffen (wenn nötig Rückflug!) und auch die Gabe von Fremdserum im Ausland wird überflüssig.